Haftanın Olgusu-14 (8 Kasım 2021)

Kontrastsız BT

Postkontrast FLAIR T2A

BT’de sol frontal lob anteriorunu çevreleyen ekstraaksiyal yüksek dansiteli lezyon (kırmızı oklar) izleniyor (A).  T2A MR kesitinde ekstraaksiyal kitle düşük sinyalli olup (B) difüzyon kısıtlamaktadır (C).  Frontal lob anteriorunda meduller ödem vardır (B, yeşil ok). Duyarlılık ağırlıklı incelemede sol frontal lobta artmış vaskülarite görülmektedir (D, mavi oklar).

Postkontrast FLAIR T2’de kitle kontrast tutmuş olup (A, yıldız) komşu parankimde beyaz cevher ödemi (B, kırmızı ok) ve artmış vasküler yapılara ait lineer kontrast tutulumları (A, yeşil oklar) izlenmektedir. Yağ baskılı koronal T1’de (C) ekstraaksiyal kitlenin kontrast tutulumu ve komşuluğundaki artmış vaskülarite görülmektedir.

1. Subdural hematom (Yalnızca BT kesitleri incelendiğinde)
   
   
2. Menenjiom (Grade 1 / 2 / 3)
   
   
3. Dural metastaz
   
   
4. Soliter fibröz tümör
   
   
5. Diğer dural kitleler: Dural lenfoma, Rosai Dorfman hastalığı, periferik gliosarkom
   
   
6. Non-neoplastik dural lezyonlar: Tüberküloz, sarkoidoz, GPA (Granülomatöz Polianjiit)

Anaplastik (Malign) Menenjiom (WHO Grade 3-2016)

Menenjiom

1. En sık görülen dural kitle menenjiomdur.
   
   
2. Grade 1: tipik / benign (%80)
   Grade 2: atipik (%18)
   Grade 3: malign / anaplastik (%2)
   
   
3. Grade arttıkça rekürrens oranı artar
   
   
4. Kitlesel ya da anplak olabilir.
   
   
5. Görüntüleme bulguları ile menenjiomun derecesi kesin olarak belirlenemez
   
   
6. Görüntüleme bulguları:
   
   
7. Grade 1: BT’de hiperdens / izodens. %25 kalsifikasyon. Komşu kemikte daha çok hiperostoz, daha az lizis. Genellikle tüm sekanslarda korteksle izointens. Yarısından fazlasında lezyon çevresinde ödem. Yoğun kontrastlanma. Dural kuyruk. Çok vasküler. rCBV 6-9 arasında. MRS: Yüksek kolin ve alanin.
   
   
8. Grade 2: Kalvaryumda invazyon. Kalsifikasyon yok ya da az. Korteks ile kitle sınırı daha az keskin. Nekroz alanları kontrast tutmaz. ADC daha düşük, ancak ayrım için yeterli bir bulgu değil.
   
   
9. Grade 3: Beyin parankimine invazyon.

Dural metastaz

1. Çoğu kafatasından komşuluk yoluyla ya da hematojen olarak gelir
   
   
2. En çok meme, prostat ve akciğer kanseri kökenli
   
   
3. Fokal nodüler ya da anplak olabilir
   
   
4. Yoğun kontrast tutar ve çevresinde vazojenik ödem olur
   
   
5. Yarısında dural kuyruk bulgusu. Subdural kanama eşlik edebilir.
   
   
6. BT’de hiperdens. Kalsifikasyon nadir. Genellikle komşu kalvaryumda yıkım
   
   
7. T1’de izo/hipointens; T2 değişken sinyal. Beyin parankim invazyonu olabilir.  Hızlanmış difüzyon. Menenjiomlara göre daha az perfüzyon; rCBV 2’nin altında (renal karsinom ve melanom metastazları hariç).

Soliter fibröz tümör

1. WHO 2016  sınıflamasında soliter fibröz tümör ve hemanjioperisitomlar bir arada ele alınmış olup Grade 1 soliter fibröz tümörler, Grade 2 hemanjioperisitomlar ve Grade 3 hemanjioperisitomlar olarak sınıflanmıştır. WHO 2021 sınıflamasında ise bu lezyonların hepsi soliter fibröz tümör (SFT) (Grade 1,2,3) kabul edilmiştir.
   
   
2. SFT nadir mezenşimal tümördür. Çoğu mediasten, abdomen ve deriden, çok azı meninkslerden kaynaklanır.
   
   
3. Grade 1: Ekstraaksiyal, dura tabanlı kitleler. BT’de korteks ile izodens/hiperdens. Kalsifikasyon nadir. Komşu kemikte erezyon. T1 izointens, T2 düşük sinyal. Yoğun kontrast tutulumu. İçerisinde körvilineer düşük T1 ve T2 sinyalli çizgilenmeler (Yin-Yang paterni). Kısıtlı difüzyon alanları. Hiperperfüze (menenjioma benzer, metastazdan farklı).
   
   
4. Grade 2-3: Atipik menenjiomlara benzer. Daha dar dural taban ve beyne doğru mntar gibi uzanma. Sınırı belirsiz. Komşu sinüslere, kalvaryuma ve ciltaltına invazyon. İçerisinde daha çok nekroz, kistik dejenerasyon, kanama. Yüksek vasküler. Heterojen kontrastlanma. SWI artmış vaskülarite.

Primer dural lenfoma

1. Primer dural lenfoma, primer SSS lenfomasının küçük bir bölümünü oluşturur. Genellikle düşük grade B hücreli lenfoma.  Duranın MALT lenfoması olarak da bilinir.
   
   
2. Genellikle falks, tentoryum boyunca ve parasellar alanda. Menenjiomlara göre daha fazla vazojenik ödem. BT’de hiperdens; subdural hematom ya da anplak menenjiom ile karıştırılır. Olguların yarısında birden fazla kitle.
   
   
3. T1 hipointens; T2 izo-hipointens. Yoğun kontrastlanma. Komşu kemikte hiperostoz ya da erezyon olabilir.  Kalsifikasyon ve kanama nadir. Beyin / tümör sınırı silik. Menenjiomlar ve metastazlara göre daha fazla kısıtlı difüzyon. MRS: Yüksek kolin, lipid/laktat piki. rCBV menenjiomlara göre daha düşük.

1. Rosai Dorfman Hastalığı: Benign idiopatik lenfoproliferatif hastalık. SSS tutuluşu nadir. Yoğun kontrastlanan ekstraaksiyal  dura tabanlı kitleler. Daha çok sella, falks çevresinde.
   
   
2. Gliosarkom: Nadir glial tümör. Glial tümörde sarkomatöz differensiyasyon. Santral yerleşimli -ependim çevresinde ; ya da periferik yerleşimli – dura tabanlı olabilir.  Kalsifikasyon ya da hiperostoz yok. Heterojen iç yapıda. Heterojen kontrast tutulumu.

Olgu tartışması

1. Olgumuzda yalnızca BT kesitleri ile değerlendirme yapıldığında ayırıcı tanıda subdural hematom ya da hiperdens ekstraaksiyal kitleler  akla gelebilir. Ancak hiperdens lezyon ile beyin sınırının belirsiz olması ve sol frontal lobdaki hipodens alanlar (ödem?) subdural hematom aleyhinedir.
   
   
2. MR’da kitle T1 ve T2’de korteks ile izointenstir; hafif heterojen kontrast tutmuştur. Öncelikle menenjiom düşünülmelidir. Kitle komşuluğundaki artmış vaskülarite ve ödem daha çok agresif (Grade2-3) menenjiomlarda izlenmekle birlikte Grade 1 menenjiomlarda da görülebilir. Agresiviteyi işaret eden, kitle ile beyin parankimi arasındaki sınırın silikliğidir.
   
   
3. Tek ve çok büyük lezyon olduğu için dural metastaz olasılığı geri plandadır. Ayrıca kitle metastazlarda beklenenden daha fazla difüzyon kısıtlamıştır.
   
   
4. Soliter fibröz tümör, agresif menenjiomlara benzeyebilir. Görüntüleme ile güvenli ayrım yapılamamıştır. Ancak az görülmesi nedeniyle geri planda düşünülmelidir.
   
   
5. Primer dural lenfoma daha çok falks ve tentoryum çevresinde görülür; daha fazla difüzyon kısıtlılığı gösterir. Çok nadir olan bu lezyon ayırıcı tanı listesinde geri plandadır.
   
   
6. Görüntüleme özelliğine göre gliosarkom ya da nonneoplastik dural lezyon düşünülmemiştir.

• Lyndon D, Lansley JA, Evanson J, Krishnan AS. Dural masses: meningiomas and their mimics. Insights Imaging. 2019;10(1):11. Published 2019 Feb 6. doi:10.1186/s13244-019-0697-7
  
  
• Watts J, Box G, Galvin A, Brotchie P, Trost N, Sutherland T. Magnetic resonance imaging of meningiomas: a pictorial review. Insights Imaging. 2014;5(1):113-122. doi:10.1007/s13244-013-0302-4
  
  
• Smith AB, Horkanye-Szakaly I, Schroeder JW, Rushing EJ. Mass lesions of the dura: Beyond meningioma- Radiologic Pathologic Correlation. RadioGraphics 2014;34:295-312.